Fiziksel muayeneye genellikle yeterli değer verilmemekte birlikte, acil tıp ve yoğun bakımdaki en önemli araçlardan biridir.

Fiziksel değerlendirme her zaman “hayati tehlikesi olanlar, önemlilerden önce gelmeli” şeklinde belli bir sıra ile yapılmalıdır. Bunun anlamı inanılmaz kötü görünen yaraların bile gizli beyin travmalarından daha önemli olmadığıdır. Çünkü yaralar nadiren ölüme sebep vermekteyken, beyin travmaları ani bir ölümle sonuçlanabilir.

Hayvanın eşkali, anamnez ve fiziksel muayene sayesinde çoğunlukla dakikalar içinde teşhis konur. Tam ve kapsamlı bir fiziksel muayenenin nasıl yapılacağı ile ilgili farklı protokoller bulunmakla birlikte, unutulmaması gereken iki madde vardır:

• Acil vakalarda fazla zaman yoktur.

• Vaka nasıl görünürse görünsün, önemli şeyleri gözden kaçırmamak için fiziksel muayene sistemik bir şekilde yapılmalıdır.

Primer tetkik öncelikle hastanın ABCD’sininstabilizasyonu olarak tanımlanır. ABCD İngilizceden gelme bir kısaltma olup;

airvvay (havayolu),breathing ( solunum), circulation (dolaşım) ve disability ( nörolojik anomaliler) olarak tanımlanır.

Sekonder tetkik ise hastanın daha kapsamlı bir fiziksel muayenesidir.

İlk değerlendirme:

Rektal yolla alınan vücut ısısı, kalp ve solunum hızı, muköz membranların rengi, kapiller dolum süresi ve hidrasyon durumu, nabız kalitesi ve ritmi, vücut dışına doğru kanayan bölgelerin değerlendirmesi, deri bütünlüğü ve lezyonlar, bilinç durumu (mental durum).

Solunum sistemi: Yeterli vantilasyon, vantilasyon ve perfüzyon arasında dengesizlik, üst solunum yolu problemleri, trakeotomiye gerek var mı, pnömotoraks, torakosentez.

Üst solunum yolunda tıkanma belirtileri? (hırıltılı veya ıslık sesli solunum)

Göğüsteki solunum hareketleri nasıl? Hava akımıyla sonuçlanamayan derin göğüs hareketleri havayolu tıkanıklığı delaleti olabilirken, göğüs hareketlerinin olmaması solunum durmasını gösterir.

Travma veya akciğer hasarı belirtileri var mı? Hemoptiz var mı?

Diyafram yırtılması var mı? Trendelenburg pozitif mi?

Hemo, hidro veya şilotoraks var mı? Oskültasyon normal mi yoksa gürültülü mü?

Toraksla bağlantılı ve acil cerrahi müdahale gerektiren bir lezyon var mı? Hastayı uzaktan izleyerek solunum hızını (sakin bir ortamda dakikada 20-30) ve eforunu (sakin ve sessiz) inceleyin.

Burun akıntısı var mı? Kanlı mı? İrinli mi? Pembe köpükler var mı (pulmoner ödem)?

Oskültasyonda anormal solunum sesleri var mı? Çıtırtılar? Vızıltılar? Gürültülü bronkoveziküler sesler?

Etyolojiye göre, bazı durumlarda göğüs boşluğundaki sıvıyı boşaltmak gerekli ve hayat kurtarıcı olabilir.

Kardiyovasküler/Hemodinamik sistem:Görünürde bir kanama var mı? Hipovolemi veya şok belirtileri var mı? Arteryal kan basıncı, pulsoksimetre, ritim ve nabız karakteristikleri, kardiyak oskültasyon, venözdistansiyon? IV kateter uygulaması ve damar yolu açılması, sıvı eksikliklerinin giderilmesi, kolloid gereksinimleri? Acil cerrahi müdahale gerektiren bir lezyon var mı?

Efektif bir dolaşım çeşitli faktörler tarafından belirlenir: Kalp debisi, arteryal kandaki oksijen miktarı, kan hacmi, miyokardiyal fonksiyon ve kan basıncı.

Sinir sistemi: Bilinç derecesi? Tetikte, hareketli, refleksler, şuursuz? Duruş? Hareketlilik? Ataksik? Paretik, paraplejik?

Hastaya muayenede farklılık yaratabilecek herhangi bir ilaç verildi mi?

Sentral veya periferal sinir sisteminde patolojik değişimler var mı?

Acil operasyon gerektiren bir lezyon var mı?

Hastanın tavrı? Hastanın dış uyaranlara tepkisi: Sesler, dokunma, ağrı uyarımı. Pupiller refleksler mevcut mu?
Sindirim sistemi: Abdominaltravmanın teşhisi güç olabilir. İnsanlardaki ciddi lezyonların yaklaşık yüzde ellisi gözden kaçmaktadır! Travma hastalarıyla ilgilenirken abdominaltravma şüphesini her zaman akılda tutmak çok önemlidir. Akut kanama belirtisi var mı? Dalakta yırtılma? Böbrekler, karaciğer, mezenterik damarlar gibi başka kanama odakları? Abdominosentez/diyagnostikperitoneal lavaj, sindirim kanalı değerlendirmesi. Abdominal organların değerlendirilmesi (idrar kesesi, üreterler, safra kesesi, pankreas): Ultra-son, röntgen.

Peritonit ihtimali? Acil diyagnostiklaparotomi ihtiyacı?

Kas-iskelet sistemik Duruş anomalileri ve aksamalar, açık kırık veya luksasyon belirtileri var mı? Eklem incelemesi, tendon yırtılması veya avülsiyon?

Yardımcı teşhis araçları:

Eğer teşhis gereçleriniz varsa şunları görebilirsiniz:

Kantitatif izlemeyle kalp atım hızı, solunum hızı, vücut ağırlığı, vücut ısısı, kan basıncı, sentralvenöz basınç, asit-baz durumu, PCV/ TS, kolloidozmotik basınç, günlük atılan idrar miktarı, idrar özgül ağırlığı ve pulseoksimetre ölçümleri tespit edilebilir.

Kalitatif izleme parametreleri ise muközmembranların değerlendirilmesini, kapiller dolum süresini, nabız kalitesini veya kuvvetini, jugular nabız varlığını, bilinç durumunu, solunum kalitesini ve radyografi veya elektrokardiyografinin kullanımı ile gözlemlenen diğer testleri ifade eder.

Spesifik noktalar:

PRİMERTETKİĞİN ABCD’Sİ:

• AIRVVAY (HAVA YOLU): trakea/larinkste tıkanma, subkutan amfizem, solunumda hırıltı, solunumda ıslık sesi?

• BREATHINC (SOLUNUM): Öpneik, taşipneik, dispneik, solunumda zorlanma, siyanotik, ortopne, yelken göğüs?

• CIRCULATION (DOLAŞIM): Nabız kalitesi, kalp atım hızı, mukozalar,kapiller dolum süresi, mental aktivite, ekstremite

sıcaklığı, kanama, solgunluk?

• DISABILITY (NÖROLOJİK ANOMALİ): Dört bacak üzerinde durabilme, mental aktivite, duruş, tepkiler, ağrıya tepki,

pupillalar, periferal sinirler, omurlarda kırık?
Hidrasyon durumu:

Dehidrasyon şüphesi? Deri turgoru? Çökük gözler? Letarji?
Dehidrasyon yüzdesi Klinik belirtiler
<5% Belirgin belirti yoktur
5-6% Hafif deri esnekliği kaybı
6-8% Derinin normal pozisyonuna dönmesinde bariz bir gecikme Kapiller dolum süresinde hafif uzama Muhtemelen kuru mukozalar
10-12% Deri çekildiği yerde kalır Kapiller dolum süresinde bariz uzama Çökük gözler Kuru mukozalar Şok belirtileri muhtemeldir
12-15% Kesin şok belirtileri Hasta ölmek üzere

Hastalar göz ve kulak hastalıkları açısından değerlendirilmeli ve mümkünse kapsamlı bir oral muayene yapılmalıdır ( ülserasyonlar, ağız kokusu, dilin altında yabancı cisim, dental hastalıklar vb. açısından).

Normalde sadece submandibular, preskapular ve popliteal lenf yumrularının palpe edilebilmesi gerektiği akılda tutularak, sırayla tüm lenf sistemi palpe edilmelidir. Tüm toraks ve abdomen bölgesi üzerinde iki el birlikte gezdirilerek herhangi bir kitle, şişlik vb. olup olmadığı kontrol edilmelidir.Daha önce de bahsetmiş olduğumuz oskültasyon ve kardiyovasküler parametreler tekrar edilmeli ve tekrar değerlendirilmelidir.

Bundan sonra, dikkatli bir şekilde abdominalpalpasyon yapılarak organomegali, gebelik, asites, gastrikdilatasyon-volvulus, neoplazi, intestinal obstrüksiyon, diyare veya abdomende hassasiyet gibi rahatsızlıklar elenmelidir. Tüm vücuttaki deri (özellikle de ventral abdomen) peteşi ve ekimozlar açısından değerlendirilmelidir.Bunların ardından kas-iskelet sisteminin muayenesi ve nörolojik muayeneler yapılmalı ve periferal sinir fonksiyonu, eklemlerde şişlik, kas atrofisi, kırıklar vb. durumlar değerlendirilmelidir. Son olarak da, melena, kanlı ishal, sublumbarlenfadenopati, pyometra veya prostat gibi problemleri elimine etmek için mutlaka bir rektal muayene yapılmalıdır.

Dr. Justine Lee’nin açıkça belirttiği üzere; “Fiziksel muayenenin belirli aralıklarla tekrarlanıp, parametrelerin tekrar gözden geçirilmesi, hastanın tedaviye verdiği yanıtı değerlendirebilmek için şarttır. Fiziksel muayene ucuz, tekrar edilebilir ve güvenilirdir (sübjektif olmakla birlikte) ve hastanın tedaviye cevap verdiğinden emin olmak için volümresüsitasyonu süresince 5-15 dakikada bir tekrarlanmalıdır. Genel tedavi kalitesini yükseltebilmek için gerekli durumlarda size haber verebilecek yardımcı personeli eğitin (HR<6o veya < 160 bpm, Doppler kan basıncı < 90 veya> 160 mmHg, T <98.5°F/36.9°C veya > 103.5°F/39.7°C olduğunda bana haber verin gibi). Özet olarak, doktorlar ve teknisyenlerin birlikte çalışmasıyla kapsamlı bir fiziksel muayenenin yapılması, kritik durumdaki hastaların durumlarının doğru bir şekilde değerlendirilmesini sağlar. Genellikle önemi göz ardı edilen bu teşhis aracını sürekli kullanın.

 

Louis H. TELLO